医保药品目录关系着患者、临床与药企的切身利益，药品的进与出备受市场关注。

然而，某款药品进入医保药品目录，并不意味着就可以高枕无忧。

为了防止药品滥用、维护医保基金安全，医保对部分进入目录的药品进行支付范围限定——如果不符合规定的支付范围，即便在目录里，医保基金也不会支付。

对部分药品的使用范围进行「一刀切」的限定，很容易招致临床医生与患者的不满。

「越来越多的医务人员和患者反映，医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药、甚至引发医患纠纷的重要因素。」

近日，国家医保局发布《对十三届全国人大五次会议第6610号建议的答复》，对米雪梅代表提出的《关于探索实行基本医疗保险按人群分类缴费和分层待遇的建议》进行了回复。

国家医保局在答复中提到，“有必要将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围，将用药选择权、决策权真正还给临床医生。”

关于该代表提出的医保目录“取消对药品限制条件”的建议，与医保局工作方向相同，下一步，国家医保局将根据试点进展情况，在确保基金安全和患者用药公平的前提下，按照减少增量、消化存量的原则，逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书。

自2000年《国家基本医疗保险药品目录》诞生至今，国家分别于2004年、2009年、2017年、2019年和2020年对其进行调整。

在2004年的调整中，我国开始对医保目录内药品的支付范围做出限定，并沿用至今。2020版、2021版药品目录中具有限定支付范围的药品数量分别为673、747种。

在支付限定下，临床在使用这些有限定支付药品时，如果符合限定支付范围便可按规定报销，否则医保基金不予支付。

大多数药品的限定支付范围，都是该药已明确的主治疾病以及较常用的临床用途。2019版医保目录发布时，时任国家医保局医药服务管理司司长熊先军曾表示，所有支付限定都在药监部门批准的说明书适应症范围内。尤其是针对容易过度使用的药品（如抗生素、营养制剂和中药注射剂等），将综合考虑其临床价值、临床地位、可替代程度、费用水平等多种因素，确定支付限定。

具体来说，医保的支付限制主要有限门诊与定点药店、限适应症、限二线用药、限发病时间、限使用时段（如手术前后）、限基金类型等。以2021版药品目录为例，在「备注」一栏标有「▲」的药品，即仅限门诊使用和定点药店使用；标注了「适应症」的药品，即患者必须出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，方可使用；标注了「二线用药」的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据；标为「限工伤保险」或「限生育保险」的药品，是仅限工伤保险基金、生育保险基金支付。

虽然限制支付不等于限制使用，只是没有达到限制支付范围的条件时，医保基金不予支付而已，患者可以选择自费使用。但由于基本医保是医疗机构尤其是公立医院的最大买单方，药品支付限定确实会临床诊疗产生影响。

可以明确的是，在特定历史条件下，支付限制措施对维护基金安全、防止药品滥用等行为发挥了一定作用。不过国家医保局也在答复中表明，实际执行中，也确实发现一些限定支付范围不尽合理或不易操作，给医务工作者的临床诊疗带来了一定困扰。

随着国家医保局成立，改革快速推进，积极开展国家组织药品集中带量采购，药品目录准入谈判，全力推进DRG、DIP等支付方式改革，强化医保基金监管，着力提升医保信息化、智能化管理水平，通过全链条全系列发力，药品使用监督管理能力和水平显著提高，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。

医保局在回复中指出，从维护患者用药公平、缓解医患关系、有利于临床合理施治的角度，需要将目录内药品支付范围逐渐恢复至药监部门批准的说明书的范围，将用药选择权、决策权真正还给临床医生。

事实上，在保证基金安全和患者用药公平前提下，现阶段医保局正在依照「减少增量、消化存量」原则，逐渐将目录内药品的支付范围恢复至说明书。如2021年医保目录调整中，谈判成功的94个药品，支付范围已经全部与说明书一致。

对目录内原有支付限定的其余药品，由于支付限定调整复杂敏感，涉及到基金安全、患者获益和企业利益，为稳妥有序、公平公正，医保部门于2022年启动了「医保支付标准试点」，30种药品被纳入试点，按通用名（含剂型）确认药品的医保支付标准，支付范围恢复至说明书范围，已不再限定其余支付范围。

试点药品将按规则重新确认医保支付标准，即这些药品已不再按100%或70%的比例报销，而是设置一个固定报销标准：倘若药品价格不高于支付标准时，按统筹区政策报销；如药价超过标准，则患者自己承担多余部分。

这其中，「国谈药品」经过谈判确认支付标准；「集采药品」以中选价格为基准确认支付标准；「两非」（非国谈药和非国采或省采药品）药品，则以挂网价格为基础，按量价加权原则确认医保支付标准。这也代表着相同通用名的药品，医保支付标准将实现统一：区域内所有的定点医药机构，只要使用试点药品，均按此医保支付标准执行。

统计数据显示，现阶段浙江、福建、安徽、天津、江西、内蒙古、贵州、新疆等地均公布了试点名单，陆续在推进医保支付标准试点。

按通用名确认药品的医保支付标准，且支付范围同步恢复至说明书，不再有其余额外限制，这种折中的办法与原有的支付范围限定相比，优势显而易见——既有效调节了药品使用，又减少了医保基金的压力，并且把选择权交给了市场，推动市场竞争更为公平、有效。

相同支付标准下，超过支付标准则患者自付——对价格敏感的患者可以考虑价格低的药品，更注重品牌的患者，则可以考虑自己承担一部分费用而选择价格高的药品。

医保支付范围限制取消以后，试点药品使用量或将大幅提高。因此，为避免这些药品被滥用，国家与各地医保局都表示，试点药品将被纳入重点监测范围，强化监管，以保证药品使用的合理性，维护患者利益和基金安全。

1、2021年医保目录调整中，谈判成功的94个药品，支付范围已全部与说明书一致。

2、医保部门于2022年初开展了“医保支付标准试点”。目录内的原有支付限定的30种药品被纳入试点，按通用名（含剂型）确定药品的医保支付标准，支付范围恢复至药品说明书范围，不再限定其他支付范围。

据不完全统计，目前浙江、福建、安徽、天津、江西、内蒙古、贵州、新疆等地均公布了试点名单，陆续在推进医保支付标准试点工作。

转自公众号：手术直通车